전신질환자 치과치료

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구강외과 진료

전신질환자 치과치료

전신질환자 치과치료

전신질환자의 치과 치료 시 원칙

1 모든 내원환자에 대해 전신병력에 대한 문진을 실시합니다.
2 전신질환이 있는 경우 현재의 치료 상황을 파악하여야 합니다.
3 내과 전문의에게 자문을 구합니다.
4 치과 진료 시 특별한 처치가 요구되는지 판단합니다.
5 환자에게 치과 치료 후 나타날 수 있는 합병증에 대해 충분히 설명합니다.
6 전신질환자의 치료는 가능한 오전에 시행합니다.
고령화가 급속히 진행되면서 치과를 찾는 환자 중 노인 환자의 비중도 빠르게 증가하고 있습니다. 건강보험심사평가원의 분석에 따르면 75세 이상 환자의 진료비 점유율이 2010년 27.1%에서 2014년엔 33.5%로, 5년 새 6.4%나 높아졌습니다. 이에 따라 치과에서 전신질환자를 진료해야하는 경우도 비일비재하게 되었습니다.

전신질환이 있으면 치주질환이나 치아우식증 등의 구강질환이 발생할 가능성이 높아진다는 것은 주지의 사실입니다. 그럼에도 전신질환자의 치과 치료 이후 과도한 출혈, 감염 등의 2차적인 합병증으로 이어져 의료분쟁으로 비화되기도 합니다. 때문에 전신질환자에 대한 치과치료는 많은 개원의가 고민하고 부담스러워하는 것이 현실입니다. 의료행위에 있어서 잘못을 원인으로 한 불법행위 책임이 성립하려면 의료상의 주의의무 위반과 손해가 발생해야 하고 그 사이에 인과관계가 있어야 합니다.

의료사고에 있어서 의료인의 과실은 그와 같은 업무에 종사하는 사람이라면 보통 누구나 할 수 있는 주의의 정도를 표준으로 과실 유무를 논하여야 하며, 사고 당시의 일반적인 의학 수준과 진료 환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려됩니다. 따라서 위중한 전신질환자는 상급의료기관으로 전원하는 것이 바람직하지만, 경미한 전신질환자의 경우 내과와의 협진과 치과치료의 일반적인 원칙에 따라 적극적으로 치료에 임해야 할 것입니다.

치과에 내원하는 모든 환자에 대해, 고령의 환자로 의사소통이 어려울 경우에는 보호자 등의 도움을 받아서, 자필 문진표를 작성하도록 하여 전신적인 정보를 입수하고, 이를 토대로 직접 문진을 하여 전신 병력과 약물 복용 병력에 중점을 둔 철저한 병력조사를 합니다. 또한 전신질환자의 치과치료에 있어서 가장 기본이 되는 것은 내과 주치의와의 긴밀한 협력입니다.

대표적인 질병별 치과 치료 시 고려사항

진단명 문제점 치과 치료 시 고려사항
고혈압 출혈, 치료중 스트레스, 통증으로 인한 혈압상승 혈관수축제 사용 자체, 통증 등의 스트레스를 최소화
당뇨 창상 치유 지연, 술후 감염, 저혈당증 위험 아침 식사 후 오전에 치료, 예방적 항생제의 고려
간질환 혈액응고인자의 문제로 인한 출혈성향, 이차감염 내과자문을 통해 현재의 출혈성향 파악, 간독성 약물 투여금지
뇌혈관질환 및 심근경색 항응고제(아스피린, 쿠마틴, 와파린, 헤파린, 클로필 등)복용 발치, 소수술 등이 필요한 경우는 일시적으로 항응고제 복용 중단 후 치과진료, 치료 전 혈액검사를 통한 혈소판수, 혈액응고능 확인(PT, aPPT 등)
혈액질환 출혈성향, 감염 내과적 자문
만성신부전 출형성향, 술후 감염 예방적 항생제의 고려, 투석환자의 경우 투석 다음날 오전에 치료, 신독성 약물 투여 금지
심장질환 세균성 심내막염 예방적 항생제 투여
PT : prothrombin time          aPTT : activated partial thromboplastin time
현재 환자의 상황을 정확히 파악하기 힘들거나 치료가 제대로 이루어지고 있지 않다고 판단되면, 현재 치료받고 있는 내과 주치의에게 진료의뢰서를 작성하여 환자의 상태와 요구되는 치과 진료와 그에 따른 문제 등에 대해서 알려줍니다. 이때는 치과 특유의 용어를 피하고 일반적이고 구체적으로 기재하도록 합니다. 중증도 이상의 고혈압과 당뇨 환자의 경우는 진료에 앞서 반드시 혈압 및 혈당을 직접 측정하여 정상 범위에 있음을 확인하도록 합니다. 보건복지부는 혈압, 혈당 측정과 관련하여, 환자 스스로도 측정할 수 있는 디지털방식의 기기를 이용할 경우 치과위생사가 도움을 주는 것은 가능하다고 하였습니다.

전신질환을 가진 환자의 치과 치료시 적절한 전 처치와 함께 치료 후에 환자에게 나타날 수 있는 합병증 등을 환자 및 보호자에게 충분히 설명하고, 이에 대한 동의를 얻은 후 치료를 시작하도록 합니다.

고혈압의 전신상태 분류별 치과진료의 원칙

신체등급 혈안(mmHg) 치과진료 시 고려사항
I 140이하 / 90 이하 통상적 치과진료 시행
II 140 ~ 160 / 90 ~ 105 스트레스 감소법 적용
III 160 ~ 170 / 105 ~115 내과의에 자문 후, 치료가능 시에는 스트레스 감소법 적용
IV 170 ~ 190 / 115 ~ 125 진료실에서는 치소한의 응급처치(약물투여), 본격적인 치료는 반드시 내과자문 후에 입원하여 시행
V 190이상 / 125이상 의학적 응급상황으로, 생명보조(life support)만을 위해 응급실로 의뢰
고혈압은 18세 이상의 성인에서 수축기 혈압이 140㎜Hg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상인 경우로, 각종 신장질환, 항이뇨 호르몬의 과다분비 등 원인 질환이 밝혀져 있고 이에 의해 고혈압이 발생하는 경우를 2차성 고혈압이라고 하며, 원인 질환이 발견되지 않는 경우를 본태성(일차성) 고혈압(90%)이라고 합니다.

스트레스 감소법(stress reduction protocol)

1 환자의 불안과 전신적 위험성 인식
2 치과진료에 앞서 필요한 경우 내과에 자문
3 아침에 진료 약속
4 대기시간과 치료시간을 짧게 함
5 치료 중에 정신안정을 위해 진정제 등의 사전투약
6 치료 전 · 중 · 후 생징후 측정
7 지료 중 · 후 동통 및 불안 조절
8 가능한 한, 비외과적 진료로 문제 해결
9 외과적 진료는 가능한 한 짧게 하고, 조직 손상을 줄임

고혈압 환자의 치과진료시 주의사항

1 항고혈압 약제를 쓰는 환자들의 기립성(자세성) 저혈압(orthostatic postural hypotension)을 주의합니다. 즉 자세 변화를 서서히 합니다.
2 고혈압 환자들은 진정제 사용에 민감할 수 있으므로 약제를 적정(titration)해서 사용합니다.
3 에피네프린이 든 국소마취제는 가능한 한 적게 사용합니다.
4 치과진료의 모든 과정에서 스트레스와 불안을 감소시킬 수 있도록 환자와 의료진 사이에 신뢰관계(rapport)형성, 치료 전(전날 밤 또는 1시간 전)valium 2~5mg 복용, 치료시간의 단축, 숙련된 술식의 구사가 요구됩니다.
5 일부의 항고혈압제는 구역과 구토를 일으키는 경향이 있으므로 치료 중에 구역 반사를 일으키지 않도록 주의합니다.
6 고혈압으로 인한 과중한 합병증 발생 시 응급처치에 익숙하도록 훈련하며 내과적문의(또는 종합병원 구강안면외과, 응급의학과 전문의)에게 의뢰할 체계를 평소에 갖춰둡니다.
7 고혈압으로 인한 술 후 출혈 경향에 대비하여 지혈 처치에 유의합니다.
고혈압 환자는 치과진료 자체가 스트레스를 유발시켜 혈압을 상승시킬 수 있으므로, 환자의 불안과 공포를 최소화 할 수 있도록 스트레스 감소법에 따라 진료를 하고, 혈압 및 맥박의 증가, 떨림, 과도한 발한, 동공확대 등의 전구 증상에 빠르게 대처하도록 합니다. 본태성 고혈압 환자의 경우 동맥경화를 예방하기 위해 아스피린과 같은 혈액순환개선제를 복용하고 있는 경우가 많기 때문에, 술 후 출혈 방지를 위해 투약 여부를 확인하고 내과와 협진하여 술 전 복용을 중단할 수 있도록 합니다.

당뇨병 정도에 따른 신체상태 분류와 치과진료 원칙

위험도 등급 검사치 Type I Type II Type III Type IV
경도 ASA II ⦤200㎎/㎗ + + 진정, 사전투약
식이/인슐린 조정
중증도 ASA III ⦤200㎎/㎗ + + 진정, 사전투약
식이/인슐린조정
내과의 자문
식이/인슐린조정
내과의 자문
입원
고도 ASA IV Uncontrolled
⦤200㎎/㎗
+   모든 선택적 치과진료 과정을 연기

치과진료의 등급별 유형등

Type I 검진, 방사선사진 촬영, 진단모형 인상채득, 구강위생지도, 치은연상치명세마, 간단한 수복치료
Type II 치석제거, 치근활택술, 근관치료, 단순 발치, 소파술, 간단한 치은절제술, 복잡한 수복치료, 단순한 임플란트(치근형태의 근관매식체)
Type III 여러 치아의 발거, 치은절제술, 매복치 발치, 치근단절제술, 여러 개의 치근형 임플란트, 치조제 증대술, 편측, 상악동하 증대술 편측성 골막하 임플란트
Type IV 전악 임플란트, 악교정 수술, 자가골 증대술, 양측성 상악동하 증대술
당뇨병은 만성적인 고혈당(공복혈당 140mg/dl) 상태에 의한 대사 장애로 인슐린 분비가 부족하거나 표적세포에서 인슐린의 작용이 감소하기 때문에 발생합니다.

혈당과 당화혈색소

당화혈색소(%) 평균 혈당(㎎/㎗)
5 97
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
한편 혈당은 시시각각으로 변하기 때문에 한 번의 혈당측정치가 평소 혈당을 대변할 수 없습니다. 이 때문에 최근에는 평소의 혈당을 알아보기 위해 당화혈색소 검사를 하는데 일반적으로 당화혈색소 검사는 검사 전 3개월간의 평균적인 혈당을 나타내는 지표로 쓰이고 있으며 정상범위는 6.1% 이하입니다. 공복혈당이 잘 조절되고 있는 환자는 Atraumatic, stress reduction protocol에 따라 짧은 시간 내에 진료를 마치도록 합니다. 치과진료 자체가 상당한 스트레스를 야기하여 혈당 변화를 초래할 수 있으므로, 치료를 전후하여 식이조절, 약물 복용, 자가 혈당 조절을 시행하여야 합니다. 치료는 생체 활성이 양호한 오전 10시 경으로 하며, 저혈당을 방지하기 위하여 치료 당일 아침식사 후 내원하도록 합니다.

당뇨병이 있으면 수술부위 상처의 치유가 지연되고, 수술 자체가 정상 혈당의 조절을 방해하며, 수술 전후 고혈당이 있으면 감염에 대한 감수성 증가로 감염의 위험성이 높아집니다. 혈당이 조절이 되지 않는 경우 단순한 감염으로도 1~2일 이내에 패혈증이나 경부심부감염으로 급격히 발전할 수 있습니다. 따라서 중증도 이상 당뇨 환자의 치주 수술이나 발치와 같은 외과적 처치 시에는 내과와 협의하여 혈당을 조절하고, 술 후 감염방지를 위한 예방적 항생제를 투여합니다.

신부전 환자의 치과치료 시 고려사항

신독성 약물 투여 금기
가능한 한 출혈이 적은 보존적인 치과진료
발치나 수술 시 출혈여부(혈소판, P.T, P.T.T)확인
비정상적인 출혈시간을 보이는 환자  >  내과 자문
고혈압 환자  >  내과 자문
빈혈 환자  >  내과 자문
혈액 투석  >  예방적 항생제 투여
혈액투석 당일  >  치과치료 피함(투석 다음날 치료)
신장이식 환자  >  보조 스테로이드 및 예방적 항생제 투여
치과치료와 관련이 있는 신장질환은 신부전으로 인한 투석과 신장이식의 경우입니다. 신장투석 환자는 투석전에 혈액 응고를 방지하기 위해 헤파린을 사용하게 되는데 항응고제를 투여하기 때문에 투석 후 6~12시간은 지혈이 잘 되지 않습니다. 또한 영구적인 정맥단락을 하고 있어 감염의 가능성이 높기 때문에 외과적인 술식을 시행할 때는 예방적 항생제의 사전 투약을 고려합니다. 그리고 Acetaminophen이나 Tetracycline과 같은 신독성(renal toxicity)을 보이는 약물은 사용하지 않습니다.

간 질환자에서 피하거나 용량 조절이 필요한 약물

항생제 Ampicillin, Tetracycline
진통수면제 Aspirin, Acetaminophen, Codeine, Meperidine
진정수면제 Diazepam, Barbitrate
간질환이 있는 환자의 치과치료 시 가장 문제가 되는 것은 지혈장애로, 황달이 심한 환자의 동요도가 심한 치아를 발치하였다가 출혈로 문제가 되는 경우는 빈번합니다. 따라서 간 기능이 저하된 환자에게 발치 뿐만 아니라 스케일링 등 출혈이 동반되는 치료를 하고자 할 경우에는 내과에 먼저 의뢰를 하도록 합니다. 또한 우리나라는 간염 보균자의 빈도가 높으므로, 감염 예방을 위해 마스크, 장갑의 사용과 철저한 소독 등 진료실에서의 감염방지 수칙을 잘 지켜야 할 것입니다.

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